Hilfsmittel auf Rezept erhalten

Mit Rezept zu den passenden Hilfsmitteln

Damit ein Hilfsmittel von der Krankenkasse genehmigt wird, benötigen Sie eine Verordnung Ihres Arztes. Der Arzt entscheidet, welches Hilfsmittel für Sie am besten geeignet ist und stellt das Rezept aus. Bei der Beantragung müssen Sie einen bestimmten Ablauf einhalten, um einen reibungslosen Antrag auf ein Hilfsmittel zu gewährleisten.

Wir haben Ihnen hier zusammengefasst, was Sie beachten müssen und welchen Ablauf Sie einhalten sollten:

Was sind Hilfsmittel und was ist ein Rezept?
Ablauf: Wie erhalten sie Ihr Hilfsmittel?
Wer übernimmt die Kosten?
Muss ich mich an den Kosten beteiligen?
Antrag abgelehnt: Welche Rechte habe ich?

In den häufigsten Fragen haben wir Ihnen alles Wichtige zu Hilfsmitteln auf Rezept zusammengefasst.

Was sind Hilfsmittel?

In der Praxis unterscheidet man zwischen Hilfs- und Pflegehilfsmitteln. Gemäß § 139 SGB V erstellt der GKV-Spitzenverband ein strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis, in welchem von der Leistungspflicht der Kranken- und Pflegekasse umfasste Hilfsmittel angeführt sind.¹

Wurde ein Hilfsmittel vom GKV im GKV-Hilfsmittelverzeichnis gelistet, haben Versicherte einen rechtlichen Anspruch auf eine Versorgung mit diesem Hilfsmittel, sofern eine medizinische Notwendigkeit vorliegt und es deutliche Gebrauchsvorteile bietet. Der Unterschied zwischen Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln ist:

Hilfsmittel

Hilfsmittel für eingeschränkte Personen oder Senioren werden von einem Arzt verordnet, wenn eine Krankheit oder Behinderung vorliegt. Mit einem gültigen Rezept, übernimmt die Krankenkasse die Kosten für Hilfsmittel. SGB V § 33 Abs. 1 besagt, dass gesetzlich Versicherte einen Anspruch auf die Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln haben.

Diese müssen im Einzelfall erforderlich sein, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, eine drohende Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Die Hilfsmittel dürfen hierbei nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens angesehen werden oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sein.²

Pflegehilfsmittel

Pflegebedürftige mit einem anerkannten Pflegegrad haben Anspruch auf kostenlose Pflegehilfsmittel. Für die Beantragung benötigen Sie kein Rezept. Pflegehilfsmittel die zum Verbrauch gedacht sind, gelten als unterstützende Leistung der Pflegekasse und werden bis zu einem Maximalbetrag von 40 Euro pro Monat von der Pflegekasse übernommen.

Es gibt jedoch auch Pflegehilfsmittel, die eine ärztliche Verordnung benötigen. Alle wichtigen Informationen zu Pflegehilfsmitteln haben wir Ihnen hier zusammengefasst.

Was ist ein Rezept?

Ein Rezept oder auch eine schriftliche ärztliche Verordnung berechtigt Patienten zu einer bestimmten Sachleistung. Dazu zählen zum Beispiel Medikamente, Hilfsmittel oder Dienstleistungen wie eine Physiotherapie. Rezepte sind die Voraussetzung für die Beantragung bei der Krankenkasse.

Der Weg zu Ihrem Hilfsmittel

Wenn Ihr Arzt bei der Behandlung feststellt, dass ein gesundheitliches Problem vorliegt und ein Hilfsmittel das Problem ausgleichen oder Sie bei der Heilung unterstützen kann, stellt der Arzt grundsätzlich eine Verordnung in Form eines Rezeptes aus. Handelt es sich um eine Erstversorgung mit einem Hilfsmittel, ist eine Verordnung immer notwendig.

Welches Hilfsmittel für Sie und Ihre Situation das Richtige ist, entscheidet der Arzt. Dieser kann sich zur Bewertung und Einordung an der sogenannten Hilfsmittel-Richtlinie und dem Hilfsmittelverzeichnis orientieren. Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat die Hilfsmittel-Richtlinie beschlossen und diese dient zur Sicherung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten.³

Gut zu wissen: Seit dem 01. Januar 2022 können Pflegefachkräfte eigenständig unter bestimmten Bedingungen nicht nur Pflegehilfsmittel, sondern auch ausgewählte Hilfsmittel des Hilfsmittelverzeichnis empfehlen. Der GKV-Spitzenverband stellt hierfür ein Formular zur Verfügung.

Wichtig bei der Ausstellung des Rezeptes

Grundvoraussetzung ist, dass die Verordnung sehr präzise ausgefüllt wird. Die medizinische Notwendigkeit und welches Hilfsmittel benötigt wird, muss daraus hervorgehen. Ihr Arzt sollte eindeutig benennen, wenn für Sie nur ein bestimmtes Hilfsmittel in Frage kommt.

Im besten Fall wird die konkrete Hilfsmittelnummer aus dem Hilfsmittelverzeichnis genannt, inklusive einer Begründung, weshalb nur dieses spezielle Hilfsmittel geeignet ist.

Zu möglichen Gründen, wieso nur ein spezielles Hilfsmittel geeignet ist, zählen beispielsweise wenn:

• bereits andere Hilfsmittel probiert wurden und/oder
• besondere Einschränkungen vorliegen.

Weitere wichtige Angaben in der Verordnung sind die Diagnose, Anzahl, das Datum, gegebenenfalls die Art der Herstellung und wenn erforderlich, die Mengenanzahl.

Bei der Verordnung von Hör- und Sehhilfen müssen einige Besonderheiten berücksichtigt werden. In der Richtlinie des G-BA finden Sie alle wichtigen Informationen.⁴

Tipp: Ärztliche Hilfsmittelrezepte und auch Medikamentenrezepte müssen innerhalb von 28 Kalendertagen bei der Krankenkasse eingereicht werden, sonst verfallen sie.

Kostenübernahme von Hilfsmitteln

Nachdem Sie Ihre Verordnung vom Arzt erhalten haben, müssen Sie die Kostenübernahme des Hilfsmittels schriftlich bei Ihrer Krankenkasse beantragen. Diese entscheidet über Ihren Antrag, erklärt Ihnen die weiteren Schritte und teilt Ihnen mit, über welchen Hilfsmittelanbieter und wie Sie versorgt werden können. Sie können jedoch auch ein Sanitätshaus Ihrer Wahl besuchen. Hierbei müssen Sie allerdings darauf achten, dass das Sanitätshaus einen gültigen Versorgungsvertrag mit Ihrer Krankenkasse abgeschlossen hat.

Oft gibt es unterschiedliche Modelle eines Hilfsmittels und Sie müssen sich für eine Versorgungsart entscheiden. Je nach Modell übernimmt die Krankenkasse die Kosten, sodass Sie lediglich die gesetzliche Zuzahlung leisten müssen. Dafür muss Ihnen grundsätzlich immer ein sogenanntes Kassenmodell angeboten werden. Entscheiden Sie sich jedoch für ein höherwertiges Modell, sind die zusätzlichen Kosten von Ihnen selbst zu tragen.

Gesetzliche Zuzahlung

Die Kosten für Hilfsmittel übernehmen größtenteils die Kranken- oder Pflegekassen. Vorausgesetzt, es handelt sich um ein Kassenmodell. Trägt die Kostenübernahme die Krankenkasse, müssen Sie nur einen Teil der Kosten, also die gesetzliche Zuzahlung, selbst übernehmen. Diesen Betrag zahlen Sie direkt an den Anbieter des Hilfsmittels.

Die gesetzliche Zuzahlung für Hilfsmittel beträgt zehn Prozent der Kosten, allerdings mindestens fünf Euro und maximal zehn Euro. Ausgenommen und von der Zuzahlung befreit sind Kinder und Jugendliche bis zum 18. Lebensjahr.

Bei Hilfsmitteln, die zum Verbrauch bestimmt sind, wie beispielsweise Insulinspritzen oder Inkontinenzprodukte, zahlen Versicherte zehn Prozent pro Packung dazu, maximal jedoch zehn Euro für den gesamten Monatsbedarf an diesen Hilfsmitteln.

Technische Hilfsmittel wie zum Beispiel das Pflegebett, werden von der Pflegekasse abgerechnet. Hier beträgt die gesetzliche Zuzahlung auch zehn Prozent. Der Eigenanteil ist hierbei auf 25 Euro begrenzt.

Befreiung der gesetzlichen Zuzahlung

Unter bestimmten Bedingungen haben Sie die Möglichkeit sich von der gesetzlichen Zuzahlung für Hilfsmittel befreien zu lassen. Sie müssen diese Befreiungsbescheinigung im Einzelfall jedoch bei Ihrer Krankenkasse beantragen.

Grundvoraussetzung, um für eine Befreiung in Frage zu kommen, ist, wenn eine Belastungs- beziehungsweise Obergrenze der jährlichen Zuzahlungen erreicht wird. Die Grenze liegt bei zwei Prozent des Bruttofamilieneinkommens pro Jahr.

Bei chronisch Kranken liegt die Grenze bei ein Prozent. Menschen, die über ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal für die gleiche Erkrankung behandelt wurden, gelten als chronisch krank. Die chronische Erkrankung muss von einem Arzt bestätigt werden. Zudem muss zumindest eine der folgenden Voraussetzungen erfüllt sein:

• Die Person hat einen bestehenden Pflegegrad drei oder höher.
• Die Erkrankung stellt eine Minderung der Erwerbsfähigkeit oder einen Grad der Behinderung von mindestens 60 Prozent dar.
• Der Gesundheitszustand verschlechtert sich, ohne eine fortlaufende medizinische Behandlung.

Als Grundlage der Berechnung dient die Summe aller gesetzlichen Zuzahlungen für das laufende Kalenderjahr. Sobald Sie die Zuzahlungsgrenze erreicht haben, können Sie mit Einkommensnachweisen und Belegen eine Befreiung für das restliche Kalenderjahr beantragen.

Zudem besteht die Möglichkeit, den Höchstbetrag bereits vor Beginn eines neuen Jahres an die Krankenkasse zu überweisen, um direkt eine Befreiung für das gesamte Jahr zu erhalten. Beachten Sie in diesem Fall bitte, dass eine Rückerstattung, falls die Obergrenze doch nicht erreicht werden sollte, ausgeschlossen ist.

Gut zu wissen: Die persönliche Belastungsgrenze wird jährlich unter Berücksichtigung bestimmter Freibeträge neu berechnet.

Stromkostenerstattung bei elektrischen Hilfsmitteln

Die gesetzlichen Krankenkassen sind per Gesetz dazu verpflichtet, Ihre Stromkosten, die durch elektrische Hilfsmittel entstehen, zu bezahlen. Dazu zählen unter anderem Kosten durch eine Heimbeatmung aber auch durch Elektromobile oder Elektrorollstühle.

Voraussetzung für die Erstattung ist, dass es sich um ein vom Arzt verordnetes Hilfsmittel handeln muss, welches die Kasse bezahlt hat. Die Stromkosten für elektrische Hilfsmittel können bis zu vier Jahre rückwirkend geltend gemacht werden.

Weitere Kostenträger für die Kostenübernahme von Hilfsmitteln

Die Kosten für ein Hilfsmittel können von mehreren Kostenträgern übernommen werden. Grundsätzlich ist die gesetzliche Krankenversicherung die richtige Anlaufstelle. In Einzelfällen kann es jedoch vorkommen, dass diese eine Versorgung nicht übernehmen möchte. Abhängig aus welchem Grund oder zu welchem Zweck Sie das Hilfsmittel benötigen, können die Kosten auch von folgenden Trägern übernommen werden:

Info: Haben Sie das Hilfsmittel beim falschen Kostenträger beantragt, muss dieser den Antrag an den jeweils richtigen Träger weiterleiten. Bei einer Überschreitung der Frist, muss der Antrag beim bisherigen Kostenträger weiterbearbeitet werden.

Recht auf Widerspruch bei Ablehnung

Wird die Finanzierung eines Hilfsmittels von Ihrer Krankenkasse in Form einer korrekten Rechtsbehelfsbelehrung abgelehnt, können Sie innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Ohne dieser Belehrung beträgt die Widerspruchsfrist ein Jahr. Die Frist beginnt mit dem Tag, an dem Sie das Schreiben erhalten haben.

Der Widerspruch muss schriftlich erfolgen. Zunächst ist eine kurze Mitteilung an die Krankenkasse ausreichend, in der Sie mitteilen, dass Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind, Widerruf einlegen und eine Begründung nachreichen. Es ist ratsam, dass Sie sich eine Empfangsbestätigung geben lassen, um den rechtzeitigen Eingang bei der Kasse bei Bedarf beweisen zu können.

Anschließend ist jedenfalls wichtig, eine Begründung nachzureichen, warum Sie mit der Ablehnung der Hilfsmittelversorgung nicht einverstanden sind. Eine Stellungnahme des verordnenden Arztes warum das Hilfsmittel erforderlich ist, kann hierbei hilfreich sein.

Antworten auf die häufigsten Fragen